TO PROTECT WITH COURAGE

TO SERVE WITH COMPASSION

Hoàn thành mẫu này là bước đầu tiên trong quá trình khiếu nại. Cần điền đầy đủ và chính xác mẫu này; đính kèm thêm các trang nếu cần. Ký và ghi ngày ở dưới cùng, và gửi lại mẫu này đến địa chỉ ở trên cùng của mẫu. Để biết thêm thông tin, truy cập www.minneapolismn.gov/civilrights/policereview.

Chọn Ưu Tiên Điều Tra Viên: Quý vị có thể chỉ ra ưu tiên chọn một điều tra viên dân sự hay điều tra viên là cảnh sát có tuyên thệ để điều tra khiếu nại của quý vị. Ưu tiên này sẽ được các quản lý cân nhắc nhưng không đảm bảo là ưu tiên của quý vị sẽ được đáp ứng.

Điều Tra Viên Dân Sự

Điều Tra Viên Cảnh Sát

Không Có Ưu Tiên

     

Tên (Họ, Tên, Tên Đệm)

Ngày sinh

Điện thoại

     

Địa chỉ nhà

Thành phố/Tiểu bang

Mã zip

Địa chỉ Email

       

Vui lòng nêu rõ (các) chủng tộc của quý vị:

Châu Á

Châu Phi

Da Trắng

Latinh

Khác

Đảo Thái Bình Dương

Da Đen

Thổ Dân Mỹ

Trung Đông

Bị Từ Chối

TÔI CÁO BUỘC:

Bạo Lực Quá Mức

Ngôn Ngữ hoặc Hành Vi Không Phù Hợp

Phân Biệt Đối Xử

Ăn Cắp

Quấy Rối

Không Cung Cấp Sự Bảo Vệ

Trả Đũa

Khác

(Các) Số Phù Hiệu của Cảnh Sát

(Các) Tên Cảnh Sát

Số Đơn Vị

     
     

Số Vụ Việc Trên Thẻ Xanh

Vị Trí/Địa Chỉ Vụ Việc

Ngày và Giờ Xảy Ra Vụ Việc

     

(Các) Nhân Chứng

Địa Chỉ

Số Điện Thoại

     
     

Tường trình – Vui lòng kể lại chi tiết vụ việc; sử dụng trang sau nếu cần.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Xin lưu ý rằng Luật Minnesota law (Minn. Stat. § 609.505) coi việc chủ ý báo cáo sai và bôi nhọ hành vi của sĩ
quan cảnh sát là phạm tội hình sự.

Chữ Ký Của Người Khiếu Nại

Ngày và Giờ

   
 

Mẫu này có sẵn ở định dạng khác - Vui lòng liên hệ với nhân viên ADA, Phòng Nhân Sự theo số 612-673-2694. Những người bị Điếc/Khiếm Thính có thể gọi số 612-673-2626 TTY để biết thêm thông tin hay hẹn gặp với thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu có chứng chỉ để giúp điền mẫu này.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Last updated Mar 6, 2015