TO PROTECT WITH COURAGE

TO SERVE WITH COMPASSION

ການ​ປະກອບ​ແບບ​ຟອມນີ້​ແມ່ນ​ບາດກ້າວ​ທຳ​ອິດ​ໃນ​ຂະ​ບວນການ​ຮ້ອງທຸກ.​ແບບ​ຟອມນີ້​ຈໍາ​ເປັນ​ຕ້ອງ​ຖືກ​ປະກອບ​ຂໍ້​ມູນຢ່າງຄົບ​ຖ້ວນ ​ແລະ​ຖືກຕ້ອງ; ຕິດ​ຄັດ​ໜ້າ​ເພີ່ມ​ເຕີມ​ຖ້າ​ຈໍາ​ເປັນ.​ເຊັນ​ຊື່ ​ແລະ​ລົງ​ວັນ​ທີ​ຢູ່​ສ່ວນ​ລຸ່ມ, ​ແລະ​ສົ່ງ​ຄືນ​ແບບ​ຟອມນີ້​ຫາ​ທີ່ຢູ່​ສ່ວນ​ເທິງ​ຂອງ​ແບບ​ຟອມນີ້.ສໍາລັບ​ຂໍ້​ມູນ​ເພີ່ມ​ເຕີມ, ​ໃຫ້​ເຂົ້າ​ເບິ່ງ www.minneapolismn.gov/civilrights/policereview.

​ເລືອກຄວາມ​ມັກ​ກ່ຽວ​ກັບ​ຜູ້​ສືບສວນ:ທ່ານ​ອາດ​ຈະ​ຊີ້​ບອກຄວາມ​ມັກ​ກ່ຽວ​ກັບ​ວ່າ​ຈະ​ໃຫ້​ພົນລະ​ເຮືອນ ຫຼື​ເຈົ້າ​ໜ້າ​ທີ່​ເຮັດ​ການ​ສືບສວນ​ກາ​ນຮ້ອງ​ຮຽນ​ຂອງ​ທ່ານ.ນີ້​ຈະ​ຖືກ​ພິຈາລະນາ​ໂດຍ​ຜູ້​ຈັດການ ​ແຕ່​ບໍ່​ມີ​ການ​ຄໍ້າປະກັນ​ວ່າຄວາ​ມມັກ​ຂອງ​ທ່ານ​ຈະ​ຖືກ​ເຮັດ​ຕາມ​ຄໍາ​ຂໍຫຼືບໍ່.

ຜູ້​ສືບສວນ​ທີ່​ເປັນ​ພົນລະ​ເຮືອນ

ຜູ້​ສືບສວນ​ທີ່​ເປັນ​​ຕໍາຫຼວດ

ບໍ່​ມີ​ຄວາ​ມມັກ

     

ຊື່ (ນາມສະກຸນ, ຊື່​ຕົ້ນ, ຊື່​ກາງ)

ວັນ​ເດືອນ​ປີ​ເກີດ

​ໂທລະສັບ

     

ທີ່ຢູ່​ເຮືອນ​ທາງ​ຖະໜົນ

​ເມືອງ/ລັດ

ລະຫັດ​ໄປສະນີ

ທີ່ຢູ່​ອີ​ເມ​ວ

       

ກະລຸນາ​ຊີ້​ບອກ​ເຊື້ອ​ຊາດ​ຂອງ​ທ່ານ:

ອາຊີ

ອາ​ຝຣິກາ

ຜິວ​ຂາວ

ລາ​ຕິນ

ອື່ນໆ

ຊາວ​​ເກະ​ປາຊິ​ຟິກ

ຜິວ​ສີ

ອາ​ເມ​ລິ​ກາ​ດັ້ງ​ເດີມ

ຕາ​ເວັນ​ອອກ​ກາງ

ຖືກ​ປະຕິ​ເສດ

ຂ້ອຍ​ກໍາລັງ​ກ່າວ​ຫາ:

ການ​ໃຊ້​ກໍາລັງ​ເກີນ​ເຫດ

ພາສາ​ ຫຼື ທ່າ​ທາງ​ທີ່​ບໍ່​ເໝາະ​ສົມ

ການ​ເລືອກ​ປະຕິ​ບັດ

ການ​ລັກ

ການ​ຄຸກ​ຄາມ

ການ​ບໍ່​ສາມາດ​ໃຫ້ການ​ປົກ​ປ້ອງ

ການ​ແກ້​ແຄ້ນ

ອື່ນໆ

​ເລກ​ປ້າຍ​ປະ​ຈໍາ​ຕົວ​ເຈົ້າ​ໜ້າ​ທີ່

ຊື່​ເຈົ້າ​ໜ້າ​ທີ່

​ເລກທີ​ໜ່ວຍ

     
     

​ເລກ​ທີຄະ​ດີ​ເທິງ​ບັດ​ຟ້າ

ສະຖານ​ທີ່​/ທີ່ຢູ່ບ່ອນ​ເກີດ​ເຫດ

​ວັນ​ທີ ​ແລະ​ເວລາ​ເກີດ​ເຫດ

     

ຊື່​ພະ​ຍານ

ທີ່ຢູ່

​ເບີ​ໂທລະສັບ

     
     

ລາຍ​ລະອຽດ​ – ກະລຸນາ​ອະທິບາຍ​ເຫດການ​ໃນ​ລາຍ​ລະອຽດ; ​ໃຊ້​ໜ້າດ້ານ​ຫຼັງຖ້າ​ຈໍາ​ເປັນ.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ກະລຸນາ ຮັບ​ຊາບ​ວ່າ​ກົດໝາຍ Minnesota (Minn.Stat.§ 609.505) ກຳນົດ​ໃຫ້​ເປັນຄວາມ​ຜິດ​ທາງ​ອາຍາ​ໃນ​ການ​ເຈດ​ຕະນາລາຍ​ງານ​ກ່ຽວ​ກັບ​ການ​ປະພຶດ​ຜິດ​ຂອງ​ເຈົ້າ​ໜ້າ​ທີ່​ຕໍາ​ຫຼວດຢ່າງ​ບໍ່​ເປັນຄວາມ​ຈິງ ​ແລະ​ເພື່ອ​ທຳລາຍ​ຊື່​ສຽງ.

ລາຍ​ເຊັນ​ຂອງ​ຜູ້​ຮ້ອງ​ຮຽນ

ວັນ​ທີ ​ແລະ​ເວລາ

   
 

​ແບບ​ຟອມນີ້ ມີ​ໃຫ້​ໃນ​ຮູບ​ແບບອື່ນ - ກະລຸນາ​ຕິດ​ຕໍ່​ຫາ​ພະນັກງານ ADA, ພະ​ແນ​ກຊັບພະຍາກອນ​ມະນຸດ​ທີ່​ເບີ 612-673-2694.ຜູ້​ຫູໜວກ/ຫູ​ຕຶງສາມາດ​ໂທ​ຫາ​ເບີ 612-673-2626 TTY ສຳລັບ​ຂໍ້​ມູນ​ເພີ່ມ​ເຕີມ ຫຼື​ເພື່ອ​ເຮັດ​ການ​ນັດ​ໝາຍ​ກັບ​ລ່າມ​ແປ​ພາສາ​ໃບ້​ທີ່​ມີ​ໃບຮັບ​ຮອງ​ເພື່ອ​ຊ່ວຍ​ປະ​ກອບ​ແບບ​ຟອມນີ້.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Last updated Mar 6, 2015