TO PROTECT WITH COURAGE

TO SERVE WITH COMPASSION

Completar este formulario es el primer paso del proceso de reclamación. Este formulario debe contener datos completos y precisos, y se pueden adjuntar hojas adicionales si es necesario. Firme y escriba la fecha al pie de la página y envíe el formulario a la dirección que figura en la parte superior de este. Para obtener más información, visite www.minneapolismn.gov/civilrights/policereview.

Seleccionar investigador de preferencia: puede indicar su preferencia respecto de si una persona civil o un oficial jurado se encarga de investigar su reclamación. Los administradores tendrán en cuenta esta preferencia, pero esto no garantiza que se respetará.

Investigador civil

Investigador de la fuerza policial

Sin preferencia

     

Nombre (apellido, primer nombre, segundo nombre)

Fecha de nacimiento

Teléfono

     

Dirección residencial

Ciudad/Estado

Código postal

Correo electrónico

       

Indique su(s) raza(s):

Asiático/a

Africano/a

Blanco/a

Latino/a

Otra

De las Islas del Pacífico

Negro/a

Nativo/a estadounidense

De Oriente Medio

Sin especificar

ALEGO LO SIGUIENTE:

Exceso de fuerza

Actitud o lenguaje inapropiados

Discriminación

Robo

Acoso

Omisión de protección

Represalia

Otra

Número(s) de la placa del/la oficial

Nombre(s) del/la oficial

Número de brigada

     
     

Número de caso de la tarjeta azul

Lugar del incidente/Dirección

Fecha y hora del incidente

     

Nombre(s) del/los testigo(s)

Dirección

Número de teléfono

     
     

Relato: describa el incidente en detalle y use la página posterior si es necesario.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Tenga en cuenta que la ley de Minnesota (Estatutos de Minnesota § 609.505) considera un delito penal presentar un informe de mala conducta policial que contenga información falsa o difamatoria a sabiendas.

Firma de quien presenta la reclamación

Fecha y hora

   
 

Este formulario está disponible en formato alternativo: comuníquese con el personal de la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) del departamento de Recursos Humanos llamando al 612-673-2694. Las personas sordas o con dificultades auditivas pueden llamar al teléfono de texto (Text Telephone, TTY) al 612-673-2626 para obtener más información o para programar una cita con un intérprete de lenguaje de señas certificado que brindará ayuda para completar este formulario.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Last updated Mar 6, 2015